Wijziging bankrekening/betalingswijze Naam: (*) Verkeerde invoer Polisnummer: (*) Verkeerde invoer (Nieuw) bankrekeningnummer: (*) Verkeerde invoer Naam rekeninghouder: (*) Verkeerde invoer Voorletters: (*) Verkeerde invoer Tussenvoegsel: Verkeerde invoer Achternaam: (*) Verkeerde invoer Betalingstermijn (*) jaar half jaar kwartaal1) maand1) Verkeerde invoer Automatische incasso: (*) ja1) nee Verkeerde invoer Ingangsdatum: (*) Verkeerde invoer Plaats: (*) Verkeerde invoer Datum: (*) Verkeerde invoer E-mail adres: (*) Verkeerde invoer 1)Bij kwartaal- of maandbetaling: alleen betaling per automatische incasso mogelijk (*) Verplichte velden